sábado, 7 de mayo de 2011

ENFERMEDAD DE CHAGAS - 3 vias de contaminacion

Vías de contaminación
Las vías de contaminación son, principalmente, entomológica,  transfucional y trasplacentaria; existiendo otras de menor importancia que han sido descriptas por varios autores a las cuales nos referiremos oportunamente.


Entomológica

El Triatoma pertenece al reino animal, al filum de los artrópodos, clase de los insectos, orden de los hemípteros, familia de los reduvidae, y a la subfamilia de los triatomas.
Es el vector de la enfermedad de Chagas, pues es el responsable de la transmisión de la misma, se distingue de las otras subfamilias por el rostro recto,  y por ser un hematófago, es decir se alimenta solo de sangre, aunque se han descrito casos de canibalismo.
Como todo integrante de la ‘clase’ insectos tiene 6 patas, y el cuerpo dividido en tres partes, a) cabeza, b) tórax y c) abdomen donde internamente esta casi todo el aparato digestivo y el reproductor.
Los insectos son el grupo animal, con mas especies, se registran alrededor de 900.000, seguido por los moluscos con 80.000, sobre un total de 1.200.000, esto nos muestra la gran capacidad se sobre vivencia y adaptabilidad que tienen, ocupando nichos ecológicos en todo el planeta.
Los Reduvidae  componen 17 subfamilias, de las cuales dos vive fuera de América, las Trebelocephalinae, de la región oriental y los Holoptilinae en Etiopía.
La subfamilia de los triatomas tiene 14 géneros en América, uno en la India (Linschosteus distant) y uno en Samoa ( Adriconius distant) (59,19,22,26,29,32)
La complicada anatomía de los triatomas corresponde a la de los insectos, con un mejor desarrollo del mesenteron, como es característico en los hemípteros.
El Triatoma infestans es domestico, es decir puede vivir y reproducirse en cautiverio, para ello necesita un lugar con temperatura de entre  20 a 30 °C, con humedad relativa de ambiente de 70 a 80 %, y alimento que consiste en sangre, que provendrá de gallinas, palomas u otras aves, a las cuales se les saca un poco de plumas, atándole las patas y cabeza para evitar se coman  a las vinchucas.
El equipo del Dr. Cerisola usaba también un sistema de alimentación con una “gallina mecánica”, que era un profiláctico de látex fino, sin aditivos, lleno de sangre a temperatura de cuerpo animal, donde las vinchucas pueden “picar” y tomar sangre, la que debe estar acondicionada con un anticoagulante adecuado.
 La alimentación es fundamental para la copula, los machos pueden copular diariamente, aunque en general prefieren hacerlos cada 2 o 3 días, las copulas exitosas dejan a las hembras preñadas, por un tiempo de hasta 5 a 6 meses, y se ha comprobado que no hay feronas, de atracción sexual,  al menos de las que captan las antenas  y que los estímulos no son visuales, podrían en cambio ser auditivos o de contacto físico.   La postura de huevos comienza con los primeros calores y se prolonga por todo el verano. En la naturaleza las hembras ponen entre 20 y 200 huevos, numero diferente del que ponen en cautiverio, donde las condiciones de alimentación, temperatura y humedad son adecuadas.
La media ecológica es la de la naturaleza, como en otros animales, en cautiverio los promedios de postura son variables, las hembras que han alcanzado la adultez en menos de 75 días, alimentadas dos veces por semana, a 30 °C y con una humedad de 70-80%, se obtuvieron en 20 semanas 65.561 huevos y en 37 semanas se recolectaron 87.741 con 141 hembras, lo que da un promedio de 3,37 huevos por hembra por día.
Pinto Díaz (50,51), el ciclo de la enfermedad, antes de la colonización del hombre europeo, estaba restringido al ambiente animal silvestre, excluyendo al hombre, por supuesto; Prueba de ello es que las tribus amazónicas no están infectadas y en esas áreas existen triatomas infectados y animales infectados.

Fotografia de Triatoma infestans klug in meigen 1834

El Dr.  Pedro Weis, profesor emérito de la cátedra de Anatomía  Patología de la universidad Cayetano Heredia de Lima Perú, “Introducción a la paleontología americana,   del texto “Patología”  menciona la leishmaniasis, la tuberculosis, la osteomielitis, la oncocercosis,  diferentes canceres, reumatismos, y otras patologías como encontradas sobre los cadáveres de las momias, y sobre estudios bibliográficos, pero nada menciona de la enfermedad de Chagas, lo que reafirma la tesis de restricción al ciclo silvestre en las épocas precolombinas.
Cuando los españoles y portugueses llegaron, sembraron de pobreza entre los nativos, además de saquearlos y darles muerte masivamente; rompieron el equilibrio e introdujeron otro animal al ciclo, el hombre, que se trasforma además en una fuente de alimento para los triatomas y en receptor del tripanosoma. (35, 51)
Los quilombos, lugar donde dormían  hacinados los esclavos;  el alimento para los triatomas estaba disponible en abundante cantidad.
En el territorio nacional se encuentran  desde el norte, al paralelo 40° sur, distribuidos prácticamente en toda la extensión, salvo las grandes alturas de la puna, y  sobre la costa martina.
Los triatomas además de mantener  su equilibrio ecológico por limitantes como el alimento, temperatura ambiente, humedad, tienen enemigos naturales, (32), que son insectos entomófagos, arañas e insectos cuyas larvas colonizan los huevos de los triatomas. (55)
El insecto descrito se esconde de día, y de noche sale a comer, es atraído por la temperatura corporal, y tiene un sistema de captación de calor que lo hace “ver” donde están los cuerpos que son de sangre caliente.
Una señora anciana de Santiago del Estero explica a un grupo de investigadores por que ella dejaba dormir las gallinas en su “rancho”, las vinchucas se deslizan hacia las gallinas; concluyendo los investigadores, que por  que tienen un poco mas de temperatura que los humanos;  la observación de esta abuela la salvo de muchas picaduras y tal vez de contraer la enfermedad. 
Se desliza por las paredes o simplemente se deja caer sobre la cama y luego en las partes descubiertas introduce su aparato picador y sorbe sangre hasta llenarse, en ese momento excreta materia fecal, en caso de tener parásitos,  estos pueden  penetrar la piel y comenzar el ciclo de enfermedad.
Para completar hay que decir que si el Triatoma no tenia tripanosomas y el humano al que se le chupo la sangre  estaba enfermo, el Triatoma pasa a ser  un portador que puede luego trasmitir a otro humano.


Otras vías de contaminación

La trasmisión del parásito por medio de la leche materna fue descrita por Mazza, quien al atender un niño enfermo  y buscando como se había contagiado, encontró los parásitos en la leche materna. Con posterioridad no se pudo comprobar esta vía.
En la orina,  de animales infectados, se encontró tripanosomas,  en el sur de EEUU.
Meyer infecto perros y gatos alimentándolos con  ratones infectados, lo que dejo la vía alimentaria definitivamente probada y otros autores comprobaron la infección de animales  que comían  alimentos infectados con materia fecal de vinchucas. (34)
Jorg presento en el v Congreso latinoamericano de Parasitología, que se realizo en Buenos Aires  en 1979, dos trabajos comunicando formas inéditas de contaminación,  uno por picadura del Triatoma,  y otro por vía sexual.
La primera se dio al observar un niño infectado en su cuna y donde la materia fecal de la vinchuca estaba en la sabanita y no había habido posibilidad de otro contagio mas que los tripanosomas hayan estado en aparato chupador  del triatomineo; Jorg con la lucidez que lo caracterizaba, realizo entonces un experimento, colocando vinchucas infectadas en tubitos de ensayo que no permitía que se dé vuelta la vinchuca, anulando el contacto con materia fecal infectada,  e hizo picar a un lote de ratones, algunos se infectaron.
La vía de trasmisión sexual, fue descubierta también por Jorg, llego a su consultorio un matrimonio, el marido era de EEUU, y la señora latina, enviados por un colega, con lo que parecía un Chagas agudo, uno a uno descarto Jorg las vías de contaminación, descritas hasta ese momento; y en el interrogatorio medico se dio cuenta que la pareja usaba pautas en sus relaciones sexuales que no son de uso comun, como no tener abstinencia los días de menstruación, se hizo él diagnostico de Chagas agudo ayudado por el laboratorio  y el tratamiento adecuado para fase aguda; luego diseño Jorg el siguiente experimento para probar su tesis, tomo un grupo de mujeres que eran sero positivas para Chagas, les entrego un tubito invertido, similar a un tampón, que podía centrifugarse luego del uso,   y les indico que debía usarlo durante la menstruación, de la observación de sangre directa, de 40 mujeres, 18 tenían tripanosomas vivos en la sangre de la menstruación; esto confirmo la teoría de infección del paciente y fue el descubrimiento de una nueva forma de trasmisión.
La contaminación por accidentes de laboratorio tiene su desgraciada comprobación con la muerte del Dr. Mario Fatala Chaben; en cuyo homenaje se dio nombre al instituto nacional de Argentina;  siendo no pocos los investigadores, personal de laboratorios, etc. que han tenido que tomar preventivamente nifurtimox o beznidazol ( 46)
Trasmisión trasplacentaria
 Otra forma importante de trasmisión es la que se da de madre chagasica al niño In útero; esta forma de contagio fue sospechada en 1911 por Chagas, cuando encontró  la infección en un niño de 17 días; no pudiendo explicar la puerta de entrada, sugirió que era una infección trasplacentaria. Es importante  a las mujeres embarazadas oriundas de zonas endémicas, hacerles el control de laboratorio para detectar la infección, así no hay sorpresas ante un niño con bajo peso y síntomas no muy claros.
El primer caso en nuestro país lo presento Jorg, durante la primera conferencia de mal de Chagas, (59);  En Venezuela en el mismo año,  Dao, escribió sobre un caso de infección congénita; pero fue Horward quien en 1957 estableció probadamente esta patología.
Los trabajos con animales de Meyer y Rocha Lima, posibilitaron que en 1914 se comprobara que en las placentas de cobayas infectadas se encontraran nidos de infecciones de tripanosomas, mas adelante Souza Campos verifico la hipótesis en perros que padecían infección (13, 36)
La placenta sana no permite el paso de tripanosomas, según lo demostró Warner, en 1954, debido a la indemnidad del ectodermo corionico, la infección, cuando se produce, resulta un hecho esporádico, pues a veces crías de la misma camada, resultan una sanas y otras enfermas. (39)
Las autopsias de fetos humanos, revelan, según distintos autores, lesiones del miocardio, esófago, cerebro, músculos, plumones, tejidos subcutáneos, encontrándose células gigantes de 100-200 micras poli o mononucleadas, con gran cantidad de amastigotes  en su interior, los órganos en general macroscopicamente, presentan una disminución del estado general, fusión del panículo adiposo, edema, cianosis, congestión y siempre esplenomegalia.
La placenta, según Lisboa, tiene cotiledones grandes y edematosos, es muy grande con respecto al feto, siendo irregular la localización de las lesiones, se observa focos o necrosis e infiltrados linfocitarios; los parásitos pueden estar en seudoquistes, o en forma libre; el epitelio corial puede estar sano o prácticamente borrado; De cualquier manera, no se establece relación entre el grado de parasitismo y  la muerte fetal.
Los síntomas comunes son el peso por debajo de 2000 gramos, en los prematuros infectados, coadyuvando una mala vitalidad, flacidez, cianosis, fiebre, y hepatoesplenomegalia de características persistentes, como signo mas reiterado.
Trasmisión por trasfusiones de sangre y trasplantes de órganos
La trasmisión por vía de la trasfusión de sangre fue señalada por Mazza en 1936 y corroborada por varios investigadores desde entonces ( 42) Hoy se descartan los dadores con serologia positiva en los bancos de sangre.
Cerisola y otros realizaron cálculos de probabilidades de infección por recibir trasfusiones de sangre  de dadores voluntarios en bancos de sangre donde no se realizaba el control serologico y se encontró una correlación matemáticas perfecta(22)
Existe un gran riesgo en pacientes hemofílicos, que por razones obvias deben recibir trasfusiones y también en los enfermos renales que deben realizarse diálisis en forma  reiterada.
Los casos de trasplantes de órganos deben estar, desde luego, controlados, no solo en lo que hace a la histocompatibilidad sino también a un grupo de enfermedades, que como el mal de Chagas, donde los órganos no se pueden limpiar de todos los parásitos con el escurrido con solución Ringer, por dos cuestiones en este caso particular: Los capilares a veces no se limpian del todo y además los nidos de amastigotes en algunos tejidos son fuente de infección.
Se ha confirmado la viabilidad del Tripanosoma cruzy en sangre conservada en bancos de sangre a temperatura de 4 °C  por varios días. Se ha determinado que el uso de violeta cristal al 0,5 % sirve para eliminar los parásitos de la sangre para trasfundir, después de un reposo de 24 horas; pero queda de color azulada y a muchos no les gusta.
La mejor profilaxis es entonces un control estricto de los bancos de sangre y de todos los actos médicos de una trasfusión.

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