sábado, 7 de mayo de 2011

ENFERMEDAD DE CHAGAS - 1

La enfermedad de Chagas


Autores:
Dr. Luis Mujica – ex Director Nacional de Institutos e Investigación, Presidente de  Asociación  Ecologista  Rio Mocoreta  – Marturet 360 – 3226 Mocoreta  Argentina .
Profesora Graciela Haydee Mesa . Escuela 644; JJ Urquiza    3226 Mocoreta Argentina

Indice:
·    Antecedentes del descubrimiento
·    Ciclo biológico del Tripanosoma cruzy
·    Vias de contaminación
·    Clinica y patología
·    Tratamiento
·    Inmunologia
·    Ecología y lucha
·    Solucion
·    Bibliografía

Antecedentes del descubrimiento de esta patología y primeras investigaciones científicas emprendidas:

En 1909 un medico brasileño, Carlos Chagas, fue el primer designado para  estudiar la incidencia del paludismo en la zona de Lassance, Minas Geraes; allí se dedico a buscar intensamente los parásitos del paludismo y llevado por la curiosidad científica, mientras analizaba la materia fecal de un “barbeiro” o vinchuca;  nombres comunes de los insectos Reduvidae, Pastrongilus megistus; encontró un tripanosoma un poco más fino que los africanos.
A partir de este descubrimiento realizo los mas variados experimentos, entre ellos hizo picar a un mono con los barbeiros infectados; el mono enfermo, y en su sangre se observaba abundantes tripanosomas, repitió la experiencia con varios animales y advirtió que sé repetía el fenómeno. (28)
Un tiempo después, al revisar una niña de nueve años, de nombre Berenice; que al cumplirse los 100 años del natalicio de Chagas, (1979) todavía vivía; constato los síntomas clínicos de fiebre y adenopatias, y encontró en la sangre tripanosomas similares a los que había empleado en la investigación con animales.
Es el único caso en la historia de la medicina, en que se describe primero el parásito que la entidad nosológica.
Pocos años mas tarde concluyo su labor describiendo el parásito, los síntomas y el ciclo biológico de la enfermedad que con justicia lleva su nombre.
A mi juicio, no se hubiera equivocado en la explicación del ciclo biológico si hubiese contado con tecnología más moderna, por que había confundido algunas imágenes y pensó que estaba en presencia de una esquí zoogonía , por eso y en homenaje a su maestro Osvaldo Cruz, le dio el nombre de Schizotrypanun cruzy.
Estudios posteriores de Arago, Guerreiro, Machado y Carini, demostraron la no-existencia de la esquizogonia y el propio Chagas, en trabajos posteriores reconoció su error.
En 1914 se descubre en Jujuy, provincia argentina, ligada a la enfermedad desde entonces, como veremos mas adelante, la existencia de tripanosomas en un Triatoma infestans, cuyo nombre vulgar en Argentina es vinchuca, gracias a la investigación de Magio  y Rosembauch.
En 1924 Mullens y colaboradores, en Ledesma, un departamento de Jujuy, analizando sangre fresca de un niño hallaron tripanosomas, pero entonces nadie pudo interpretar los síntomas clínicos.
Ingresa por eso días a la historia de la enfermedad, uno de los más grandes médicos sanitaristas que ha dado la Argentina, el Dr. Salvador Maza, (56) sobre quien el Dr. Pedro Sierra, dijo “ fue el explorador sanitario más grande que hemos tenido”; creo la MEPRA; y realizo desde allí importantes trabajos sobre la enfermedad de Chagas, entre ellos el que llamo la atención sobre la posibilidad de trasmisión por trasfusión de sangre.  (42)
Seria injusto no mencionar a Carlos Romaña,  que describió el síndrome oftálmico que lleva su nombre, al Dr. Humberto Lugones, quien realiza con éxito las primeras pruebas de quimioterapia, y omitir los nombre de Jorg, Avalos, Bejarano, Rosembaum, y Cerisola seria un error imperdonable, así como tambien a aquellos médicos anónimos de pueblos pobres, que trabajaron y trabajan aliviando el dolor del enfermo, a  ellos un homenaje y nombro por ultimo a otro grande, el  Dr. Ledesma, trabajador incansable de Santiago del Estero. ( 21, 52, 53, 54, 9)
CICLO BIOLOGICO:
http://parasitoschagas.blogspot.com/2011/05/enfermedad-de-chagas-2-ciclo-biologico.html

ENFERMEDAD DE CHAGAS - 2 Ciclo biologico

Ciclo biológico del Tripanosoma cruzy


El tripanosoma penetra en el sistema digestivo del Triatoma (14) con forma de tripomastigote, que es el clásico tripanosoma con su membrana ondulante en el borde del cuerpo.

De allí en mas sufrirá notables cambios, al observarse en vivo, con un microscopio apropiado, el tripanosoma asombra por su membrana ondulante, de mucha movilidad, y si la coloreamos, luego de fijarlo, con Giemsa,  comprobamos que la membrana ondulante nace en un extremo del cuerpo y tiene un borde externo que, en su otro extremo, es el flagelo, en este momento el núcleo queda situado en medio del parásito,  y el kinetoplasto, que es la única mitocondria que posee, en ella se genera el ATP suficiente para proveer energía a todo el cuerpo.
El kinetoplasto posee ADN circular, de suma importancia, pues, contiene información genética para un pequeño 
La microfotografia  muestra un tripanosoma
numero de proteínas del citoplasma.
Las mitocondrias tienen ADN que les permite su autorreplicación, posibilitando la división por fusión, una vez terminada la división celular, en el caso del tripanosoma no se puede afirmar lo mismo,  pero es probable que tengan información para su propia duplicación, aunque esta se lleva a cabo al mismo tiempo que el núcleo, el ADN esta muy concentrado, de manera que es visible con microscopio óptico ( 2).
Cuando el tripanosoma pasa al estomago del triatomineo, vinchuca,, sufre trasformaciones, adoptando forma de esferomastigote, la cual, como indica el nombre, es esferoidal, provista de un pequeño flagelo.
Es común encontrar a los esferomastigotes unidos entre sí, se supone; que por puentes citoplasmáticos;   que se forman para provocar intercambio de ADN.
Se forman grandes masas, seguidas de una reorganización, de las organelas, que contienen ADN.
Según algunos autores, en el intestino medio, del insecto;  se localizan dos clases de epimastigotes, estos se caracterizan por tener el núcleo desplazado hacia un extremo  y el kinetoplasto y el flagelo con restos de membrana hacia el otro extremo.
  Unos epimastigotes son finos y otros son gruesos, los gruesos son mas cortos y se dividen rápido, los finos aparecen en mas cantidad en el  ultimo tramo del intestino del insecto, por lo que se especula que podrían ser los infectantes.
Otros autores establecen que los esferomatigotes que no pasan a la forma de epimastigotes son los que más adelante en el tracto intestinal dan las formas de tripomastigotes. (33, 13).
El tripanosoma puede desarrollarse en distintos medios de cultivo, que contengan extractos de cerebro, corazón, hígado en pasta, un amortiguador de fosfatos, glucosa y algún derivado del hem, es decir medios para protozoarios exigentes.
Se han aislado de diferente manera, (1), un método común es el pasaje desde ratones, que se han infectado, con la sangre humana o desde las vinchucas; a un medio compuesto de dos fases, una liquida compuesta por un medio para microorganismos exigentes, como caldo de cerebro, y la fase sólida, con  un agar sangre.
 En los primeros días se podrá observar una gran actividad de duplicación, la que se produce cada 48 horas, de formas de tripanosomas, en los días siguientes la duplicación se acelera a 30 horas.
Los tripanosomas obtenidos,  se utilizan para investigaciones bioquímicas, biología molecular, realizar antigenos para reacciones de laboratorio, e investigaciones inmunológicas.
El tripanosoma en cultivo tiene la particularidad de formar rosetas de epimastigotes, que son conglomerados de parásitos, ( 13), según algunos autores este conglomerado sirve para intercambio de información genética.
En el cultivo además de las formas de epimastigotes aparecen amastigotes, sin flagelos y esferomastigotes; aunque también pueden verse tripomastigotes en poca cantidad.
Los tripomastigotes aparecen en los cultivos en mayor cantidad después de varios repiques en medio dobles con agar sangre en la fase sólida, y si la sangre es  humana el numero relativo de tripomastigotes aumenta, (33)
Engel estudio los cambios morfológicos en cultivos al ser repicados en agar sangre humana, con caldo de cerebro como fase liquida, comprobando que cepas que habían perdido la capacidad de infectar ratones, la recuperaban después de unos pasajes la virulencia  y ellas estaba en proporción a los tripomastigotes.
La división del  epimastigote es binaria, y al momento de mitosis la estructura cambia según Bozzini (18); de la siguiente manera, la envoltura nuclear adopta la forma de huso, luego de ser casi esferica, dentro del núcleo se pueden apreciar  un huso de microtubulos sin placa diferenciadas en sus polos, los microtubulos agrupados, de 6 a 8,  forman tres fascículos muy diferenciados sobre todo en la anafase.
El nucleolo o cariosoma se hace difuso al comienzo y en la metafase, aparece en el ecuador; los nódulos densos están unidos a los microtubulos; y se detectan sitios especificos de inserción, esta descripción permite sostener que los tripanosomas tienen cariocinesis similar a los otros eucariotes.
Las rosetas en medio de cultivo de composición constante mantienen una formación y morfología también constante, en general, empiezan a aparecer 2-3 epimastigotes unidos por los extremos flagelados o faringeos, a medida que aumenta el numero de epimastigotes, los contactos entre ellos son mayores, los núcleos están mas cerca del kinetoplasto   en los epimastigotes que forman rosetas; Se observa en el centro en los  amastigotes y a veces en los tripomastigotes.
Existen otros flagelados que forman rosetas como el Gonium pectoralis descrito por Steim ( 27), en el capitulo de protozoarios.
El tripomastigote que alcanza el ultimo tramo del intestino del insecto, es el que sale con las heces, llegando a la piel del huésped,  penetrando;  por las pequeñas fisuras, llega al torrente sanguíneo,  desde donde se distribuye a todo el organismo, penetrando en algunas células, y siendo atrapado por los macrófagos, comienza su diferenciación en amastigote,, en esta forma se divide binariamente cada 12 horas.
Con nueva diferenciación sale al torrente sanguíneo, y de allí a nuevas células, produciéndose un ciclo muy rápido, en la fase aguda, y muy lento en la fase crónica, por acción del freno del sistema inmunológico.
Brenner describe dos tipos de tripomastigotes, uno fino que no resiste el ataque de anticuerpos en la fase crónica y otro grueso y largo más resistente.

ENFERMEDAD DE CHAGAS - 3 vias de contaminacion

Vías de contaminación
Las vías de contaminación son, principalmente, entomológica,  transfucional y trasplacentaria; existiendo otras de menor importancia que han sido descriptas por varios autores a las cuales nos referiremos oportunamente.


Entomológica

El Triatoma pertenece al reino animal, al filum de los artrópodos, clase de los insectos, orden de los hemípteros, familia de los reduvidae, y a la subfamilia de los triatomas.
Es el vector de la enfermedad de Chagas, pues es el responsable de la transmisión de la misma, se distingue de las otras subfamilias por el rostro recto,  y por ser un hematófago, es decir se alimenta solo de sangre, aunque se han descrito casos de canibalismo.
Como todo integrante de la ‘clase’ insectos tiene 6 patas, y el cuerpo dividido en tres partes, a) cabeza, b) tórax y c) abdomen donde internamente esta casi todo el aparato digestivo y el reproductor.
Los insectos son el grupo animal, con mas especies, se registran alrededor de 900.000, seguido por los moluscos con 80.000, sobre un total de 1.200.000, esto nos muestra la gran capacidad se sobre vivencia y adaptabilidad que tienen, ocupando nichos ecológicos en todo el planeta.
Los Reduvidae  componen 17 subfamilias, de las cuales dos vive fuera de América, las Trebelocephalinae, de la región oriental y los Holoptilinae en Etiopía.
La subfamilia de los triatomas tiene 14 géneros en América, uno en la India (Linschosteus distant) y uno en Samoa ( Adriconius distant) (59,19,22,26,29,32)
La complicada anatomía de los triatomas corresponde a la de los insectos, con un mejor desarrollo del mesenteron, como es característico en los hemípteros.
El Triatoma infestans es domestico, es decir puede vivir y reproducirse en cautiverio, para ello necesita un lugar con temperatura de entre  20 a 30 °C, con humedad relativa de ambiente de 70 a 80 %, y alimento que consiste en sangre, que provendrá de gallinas, palomas u otras aves, a las cuales se les saca un poco de plumas, atándole las patas y cabeza para evitar se coman  a las vinchucas.
El equipo del Dr. Cerisola usaba también un sistema de alimentación con una “gallina mecánica”, que era un profiláctico de látex fino, sin aditivos, lleno de sangre a temperatura de cuerpo animal, donde las vinchucas pueden “picar” y tomar sangre, la que debe estar acondicionada con un anticoagulante adecuado.
 La alimentación es fundamental para la copula, los machos pueden copular diariamente, aunque en general prefieren hacerlos cada 2 o 3 días, las copulas exitosas dejan a las hembras preñadas, por un tiempo de hasta 5 a 6 meses, y se ha comprobado que no hay feronas, de atracción sexual,  al menos de las que captan las antenas  y que los estímulos no son visuales, podrían en cambio ser auditivos o de contacto físico.   La postura de huevos comienza con los primeros calores y se prolonga por todo el verano. En la naturaleza las hembras ponen entre 20 y 200 huevos, numero diferente del que ponen en cautiverio, donde las condiciones de alimentación, temperatura y humedad son adecuadas.
La media ecológica es la de la naturaleza, como en otros animales, en cautiverio los promedios de postura son variables, las hembras que han alcanzado la adultez en menos de 75 días, alimentadas dos veces por semana, a 30 °C y con una humedad de 70-80%, se obtuvieron en 20 semanas 65.561 huevos y en 37 semanas se recolectaron 87.741 con 141 hembras, lo que da un promedio de 3,37 huevos por hembra por día.
Pinto Díaz (50,51), el ciclo de la enfermedad, antes de la colonización del hombre europeo, estaba restringido al ambiente animal silvestre, excluyendo al hombre, por supuesto; Prueba de ello es que las tribus amazónicas no están infectadas y en esas áreas existen triatomas infectados y animales infectados.

Fotografia de Triatoma infestans klug in meigen 1834

El Dr.  Pedro Weis, profesor emérito de la cátedra de Anatomía  Patología de la universidad Cayetano Heredia de Lima Perú, “Introducción a la paleontología americana,   del texto “Patología”  menciona la leishmaniasis, la tuberculosis, la osteomielitis, la oncocercosis,  diferentes canceres, reumatismos, y otras patologías como encontradas sobre los cadáveres de las momias, y sobre estudios bibliográficos, pero nada menciona de la enfermedad de Chagas, lo que reafirma la tesis de restricción al ciclo silvestre en las épocas precolombinas.
Cuando los españoles y portugueses llegaron, sembraron de pobreza entre los nativos, además de saquearlos y darles muerte masivamente; rompieron el equilibrio e introdujeron otro animal al ciclo, el hombre, que se trasforma además en una fuente de alimento para los triatomas y en receptor del tripanosoma. (35, 51)
Los quilombos, lugar donde dormían  hacinados los esclavos;  el alimento para los triatomas estaba disponible en abundante cantidad.
En el territorio nacional se encuentran  desde el norte, al paralelo 40° sur, distribuidos prácticamente en toda la extensión, salvo las grandes alturas de la puna, y  sobre la costa martina.
Los triatomas además de mantener  su equilibrio ecológico por limitantes como el alimento, temperatura ambiente, humedad, tienen enemigos naturales, (32), que son insectos entomófagos, arañas e insectos cuyas larvas colonizan los huevos de los triatomas. (55)
El insecto descrito se esconde de día, y de noche sale a comer, es atraído por la temperatura corporal, y tiene un sistema de captación de calor que lo hace “ver” donde están los cuerpos que son de sangre caliente.
Una señora anciana de Santiago del Estero explica a un grupo de investigadores por que ella dejaba dormir las gallinas en su “rancho”, las vinchucas se deslizan hacia las gallinas; concluyendo los investigadores, que por  que tienen un poco mas de temperatura que los humanos;  la observación de esta abuela la salvo de muchas picaduras y tal vez de contraer la enfermedad. 
Se desliza por las paredes o simplemente se deja caer sobre la cama y luego en las partes descubiertas introduce su aparato picador y sorbe sangre hasta llenarse, en ese momento excreta materia fecal, en caso de tener parásitos,  estos pueden  penetrar la piel y comenzar el ciclo de enfermedad.
Para completar hay que decir que si el Triatoma no tenia tripanosomas y el humano al que se le chupo la sangre  estaba enfermo, el Triatoma pasa a ser  un portador que puede luego trasmitir a otro humano.


Otras vías de contaminación

La trasmisión del parásito por medio de la leche materna fue descrita por Mazza, quien al atender un niño enfermo  y buscando como se había contagiado, encontró los parásitos en la leche materna. Con posterioridad no se pudo comprobar esta vía.
En la orina,  de animales infectados, se encontró tripanosomas,  en el sur de EEUU.
Meyer infecto perros y gatos alimentándolos con  ratones infectados, lo que dejo la vía alimentaria definitivamente probada y otros autores comprobaron la infección de animales  que comían  alimentos infectados con materia fecal de vinchucas. (34)
Jorg presento en el v Congreso latinoamericano de Parasitología, que se realizo en Buenos Aires  en 1979, dos trabajos comunicando formas inéditas de contaminación,  uno por picadura del Triatoma,  y otro por vía sexual.
La primera se dio al observar un niño infectado en su cuna y donde la materia fecal de la vinchuca estaba en la sabanita y no había habido posibilidad de otro contagio mas que los tripanosomas hayan estado en aparato chupador  del triatomineo; Jorg con la lucidez que lo caracterizaba, realizo entonces un experimento, colocando vinchucas infectadas en tubitos de ensayo que no permitía que se dé vuelta la vinchuca, anulando el contacto con materia fecal infectada,  e hizo picar a un lote de ratones, algunos se infectaron.
La vía de trasmisión sexual, fue descubierta también por Jorg, llego a su consultorio un matrimonio, el marido era de EEUU, y la señora latina, enviados por un colega, con lo que parecía un Chagas agudo, uno a uno descarto Jorg las vías de contaminación, descritas hasta ese momento; y en el interrogatorio medico se dio cuenta que la pareja usaba pautas en sus relaciones sexuales que no son de uso comun, como no tener abstinencia los días de menstruación, se hizo él diagnostico de Chagas agudo ayudado por el laboratorio  y el tratamiento adecuado para fase aguda; luego diseño Jorg el siguiente experimento para probar su tesis, tomo un grupo de mujeres que eran sero positivas para Chagas, les entrego un tubito invertido, similar a un tampón, que podía centrifugarse luego del uso,   y les indico que debía usarlo durante la menstruación, de la observación de sangre directa, de 40 mujeres, 18 tenían tripanosomas vivos en la sangre de la menstruación; esto confirmo la teoría de infección del paciente y fue el descubrimiento de una nueva forma de trasmisión.
La contaminación por accidentes de laboratorio tiene su desgraciada comprobación con la muerte del Dr. Mario Fatala Chaben; en cuyo homenaje se dio nombre al instituto nacional de Argentina;  siendo no pocos los investigadores, personal de laboratorios, etc. que han tenido que tomar preventivamente nifurtimox o beznidazol ( 46)
Trasmisión trasplacentaria
 Otra forma importante de trasmisión es la que se da de madre chagasica al niño In útero; esta forma de contagio fue sospechada en 1911 por Chagas, cuando encontró  la infección en un niño de 17 días; no pudiendo explicar la puerta de entrada, sugirió que era una infección trasplacentaria. Es importante  a las mujeres embarazadas oriundas de zonas endémicas, hacerles el control de laboratorio para detectar la infección, así no hay sorpresas ante un niño con bajo peso y síntomas no muy claros.
El primer caso en nuestro país lo presento Jorg, durante la primera conferencia de mal de Chagas, (59);  En Venezuela en el mismo año,  Dao, escribió sobre un caso de infección congénita; pero fue Horward quien en 1957 estableció probadamente esta patología.
Los trabajos con animales de Meyer y Rocha Lima, posibilitaron que en 1914 se comprobara que en las placentas de cobayas infectadas se encontraran nidos de infecciones de tripanosomas, mas adelante Souza Campos verifico la hipótesis en perros que padecían infección (13, 36)
La placenta sana no permite el paso de tripanosomas, según lo demostró Warner, en 1954, debido a la indemnidad del ectodermo corionico, la infección, cuando se produce, resulta un hecho esporádico, pues a veces crías de la misma camada, resultan una sanas y otras enfermas. (39)
Las autopsias de fetos humanos, revelan, según distintos autores, lesiones del miocardio, esófago, cerebro, músculos, plumones, tejidos subcutáneos, encontrándose células gigantes de 100-200 micras poli o mononucleadas, con gran cantidad de amastigotes  en su interior, los órganos en general macroscopicamente, presentan una disminución del estado general, fusión del panículo adiposo, edema, cianosis, congestión y siempre esplenomegalia.
La placenta, según Lisboa, tiene cotiledones grandes y edematosos, es muy grande con respecto al feto, siendo irregular la localización de las lesiones, se observa focos o necrosis e infiltrados linfocitarios; los parásitos pueden estar en seudoquistes, o en forma libre; el epitelio corial puede estar sano o prácticamente borrado; De cualquier manera, no se establece relación entre el grado de parasitismo y  la muerte fetal.
Los síntomas comunes son el peso por debajo de 2000 gramos, en los prematuros infectados, coadyuvando una mala vitalidad, flacidez, cianosis, fiebre, y hepatoesplenomegalia de características persistentes, como signo mas reiterado.
Trasmisión por trasfusiones de sangre y trasplantes de órganos
La trasmisión por vía de la trasfusión de sangre fue señalada por Mazza en 1936 y corroborada por varios investigadores desde entonces ( 42) Hoy se descartan los dadores con serologia positiva en los bancos de sangre.
Cerisola y otros realizaron cálculos de probabilidades de infección por recibir trasfusiones de sangre  de dadores voluntarios en bancos de sangre donde no se realizaba el control serologico y se encontró una correlación matemáticas perfecta(22)
Existe un gran riesgo en pacientes hemofílicos, que por razones obvias deben recibir trasfusiones y también en los enfermos renales que deben realizarse diálisis en forma  reiterada.
Los casos de trasplantes de órganos deben estar, desde luego, controlados, no solo en lo que hace a la histocompatibilidad sino también a un grupo de enfermedades, que como el mal de Chagas, donde los órganos no se pueden limpiar de todos los parásitos con el escurrido con solución Ringer, por dos cuestiones en este caso particular: Los capilares a veces no se limpian del todo y además los nidos de amastigotes en algunos tejidos son fuente de infección.
Se ha confirmado la viabilidad del Tripanosoma cruzy en sangre conservada en bancos de sangre a temperatura de 4 °C  por varios días. Se ha determinado que el uso de violeta cristal al 0,5 % sirve para eliminar los parásitos de la sangre para trasfundir, después de un reposo de 24 horas; pero queda de color azulada y a muchos no les gusta.
La mejor profilaxis es entonces un control estricto de los bancos de sangre y de todos los actos médicos de una trasfusión.

ENFERMEDAD DE CHAGAS - 4 clinica y patologia

Clínica y patología
La enfermedad de Chagas es, en general, una parasitosis crónica, que lleva a la muerte a largo plazo, pero que a veces puede ser fulminante.
Constituye desde el punto de vista clínico, una enfermedad de las caracterizadas por pasar desapercibida hasta mucho tiempo después de la infección; un alto % de los infectados son portadores sanos (53)
Noventa y cinco % de las veces, la infección no produce síntomas, o son tan leves, que no se perciben.
Los periodos a destacarse son: agudo, crónico asintomático (portador sano), y crónico.
La mayoría de los casos agudos son manifestados en niños, siendo un 75 % benignos, un 19 % medianamente graves y  el 6 % graves.
Las formas benignas tienen escasos síntomas, y puede establecerse una relación directa entre al numero de síntomas y la gravedad.
Los síntomas en orden de prevalencia son: Fiebre, abatimiento, vómitos, diarrea, tos, palpitaciones, cefaleas, raquialgias, nerviosismo, convulsiones, anorexia y precordialgias.
Los Dres. Lugones y Ledesma hablan de forma de comienzo y de síntomas propios, por que a menudo estos síntomas son momentos evolutivos de la enfermedad.
El Dr.  Carlos Romaña distingue las puertas de entrada aparente y sin puerta de entrada, y el Dr. Lugones diferencio dentro del segundo grupo las modalidades que denomino con síntomas típicos, de las que no presentan; incluyendo entre los típicos  síntomas muy característicos, casi patognomonicos y entre los atípicos, síntomas generales y comunes a otras enfermedades(39)
Con puerta de entrada:
1.    con signo de Romaña
2.    Chagoma de inoculación

Foto n° 3: Fue cedida por el Dr. Ledesma de Santiago del Estero, muestra un síndrome de Romaña en un niño.





Sin puerta de entrada:
1.    típicos
·    lipochagoma
·    chagoma hematógeno
·    edema

2.    atípicos
·    fiebre
·    visceral
·    cardiaca
·    neurológica
·    digestiva

El signo de Romaña, generalmente unilateral, se particulariza por presentar edema bipalpebral, eritema, conjuntivitis, adenopatía satélite, dacriodermitis, exoftalmos, queratitis, siendo diagnosticable clínicamente.
 El chagoma de inoculación; conocido como forma cutánea, tiene un aspecto forunculoide, y más raramente  erisipeloide muy parecido al ántrax, de diferentes tamaños y a veces constituye la única manifestación.
En el grupo sin puerta de entrada aparente, entre las formas típicas encuentran el chagoma hematógeno que configura una verdadera tumoración subcutánea, sin cambio de color normal de la piel, casi indoloro, que suele pegarse a los planos profundos, localizándose habitualmente en el abdomen inferior, nalgas, muslos, observándose  formas graves o moderadas.
Cuando el chagoma hematógeno toma la Bola de Bichat, adquiere una consistencia lipomatosa particular y se denomina lipochagoma y se diferencia de los demás edemas, de otro origen, en que no deja godet y por su dura consistencia.
Entre las atípicas sin puerta de entrada  encontramos la forma febril o seudotifica de Romaña, en muy pocos casos e observa la forma visceral caracterizada por una hepatoesplenomegalia, que siendo de aparición tardía constituye en ese momento el único síntoma.
Las formas cardiacas o neurológicas  se tratan de complicaciones con características meníngeo encefálicas, o de insuficiencia cardiaca.
La forma digestiva se manifiesta con diarreas.
Una vez que la enfermedad avanza, si no lleva a la muerte, pasa a un periodo de asintomatologia o crónico portador.
En estos caso los síntomas aparecen años mas tarde, como manifestaciones cardiacas o problemas digestivos.
Muchas veces el hallazgo de la enfermedad es producto de un análisis serologico casual o de un electrocardiograma de rutina  pre-laboral , un chequeo etc.
Al pasar el tiempo empiezan a hacerse notar las alteraciones que provoca el parásito al paciente.
Existen dos sistemas muy afectados por el parásito, el circulatorio y el digestivo.
Los problemas cardiacos fueron señalados por Chagas y otros investigadores, el corazón se encuentra agrandado y hay una insuficiencia cardiaca general, frecuentemente aparecen arritmias, y desdoblamiento del segundo ruido pulmonar, en el electrocardiograma se leerá un bloqueo de la rama derecha , un hemibloqueo anterior izquierdo , onda T negativa y extrasístoles ventriculares poli focales (29)   
Los trastornos digestivos también fueron señalados por Chagas, en 1916, y lo relaciono con el llamado “mal del engasgo” , que consiste en dificultad para tragar, en enfermos chagasicos se demostró que hay una demora de 30 segundos y más en el transito esofágico con grado variable de disfagia, mas tarde estos enfermos son afectados de mega viseras.
Se han descrito numerosos megas órganos de órganos huecos , maga esófago, mega duodeno, mega ileon, mega vesícula, mega ciego, megacolon, mega sigma, mega recto, mega vejiga etc.
También se describieron esfínteres afectados que causan incontinencias.
En algunos paciente se descubre el mal por casualidad, en otros la sintomatología es muy rica, caracterizada por dolores abdominales y abdómenes prominentes, dispepsia y eructos, transito intestinal dificultado, bolos fecales, delgadez por la dificultad para nutrirse, avitaminosis, anemia etc.(39)
Cuando el enfermo en fase aguda  tiene afectado su sistema nervioso con una meningoencefalitis , puede presentar trastornos motores troficos psíquicos de diferente extensión, según la destrucción celular, aproximadamente el 50 % de los seroposivos tienen trastornos en el electroencefalograma.
En la necropsia  debido a al hipertrofia ventricular y la dilatación en todas las cámaras  se pone de manifiesto un corazón agrandado que al apoyarlo en la mesa de trabajo se achata, las coronarias están congestionadas y sobresalen del pericardio, además están marcadas a lo largo con granulaciones blancas.
En el ventrículo derecho, en su cara interna, se perciben manchas lácteas características; el miocardio presenta , a veces, areas fibrosas, densas , otras veces hay adelgazamiento y hasta dilatación aneuristica , no existen lesiones vasculares valvulares o hipertensivas (7)
 La patología de las mega viseras se caracteriza macroscopicamente por el gran aumento de tamaño y microscópicamente por la desaparición de células nerviosas, de los plexos de Auerbach, además de la inflamación de la parte muscular con desintegración de las fibras musculares.
Hay diversas teorías para explicar la muerte de las células nerviosa, por un lado se sostiene la existencia de neurotoxinas , cuya presencia nuca fue probada, y por otro se habla de un mecanismo de auto inmunidad , donde por error se ataca las propias células, semejante a la glomérulo nefritis.
INMUNOLOGIA: http://parasitoschagas.blogspot.com/2011/05/inmunologia-4.html

INMUNOLOGIA - 5

Inmunologia
Los estudios de la respuesta inmunológica de la enfermedad de Chagas comienzan con la búsqueda de anticuerpos , siendo la fijación de complemento , lograda en 1913, la primera en realizarse, de allí en mas se han obtenido diferentes pruebas; la inmunidad celular comenzó a estudiase, por Globe, en 1970  ( 41, 54)
Los antigenos mas usados para los estudios, en principio, ( 5, 11, 16, 22, 24, 44, 14) consistían en un extracto glicerinado acuoso de corazón y bazo de perros infectados, también se utilizo hígado de conejos infectados, hasta que Freitas y Almeida en 1949 usaron epimastigotes de cultivo, empleando el siguiente procedimiento: Una vez lavados con solución fisiológica, los parásitos eran congelados y secados, luego se extraía con benceno, y se los volvía a secar, nuevamente se extraía con 9 volúmenes de agua y 3 de cloroformo, agitándolos vigorosamente con perlas de vidrio, y se los guardaba congelados. Maekelt en 1960 rompe los epimastigotes congelando y descongelando, sucesivas veces, y los guarda liofilizados, los demás autores ocuparon, con ligeras variantes, la misma técnica que para fines de laboratorio clínico son buenas ( 6)
La cuestión cambia drásticamente cuando Paulone y Segura obtienen fracciones subcelulares con ruptura de tripanosomas por presión y descompresión, regulada en ambiente anaeróbico, y el aislamiento por centrifugación diferencial en gradiente de sacarosa. Con esta técnica lograron fracciones de núcleo, mitocondrias, microsomas y solubles de citoplasma.
Seguidamente se iniciaron pruebas de protección y de patología inducida recurriendo a la aplicación de distintas fracciones, con respectos al primer aspecto se verifico que la fracción flagelar es la que mejor protege, bajando la parasitemia.
Y en lo que se refiere al segundo, se mostró que el pelet de 100.000 g (cmc) induce miocarditis en las ratas.
En ensayos con anticuerpos monoclonales descubiertos por Segura, se verifico la lisis de tripomastigotes, además de obtenerse protección cuando se lo suministra, sugiriendo los autores que el fch-8.1 es un buen medio para aislar un anfígeno que podría ser aprovechado en inmunoproteccion posibilitando la creación de una vacuna. (56, 57, 58, 60,62)
Titto  y Segura estudiaron la respuesta a la linfoproliferacion y revelaron que en pacientes chagasicos se registraban 79 % de respuesta positiva, en voluntarios no chagasicos la respuesta fue de 17 %.
Queda todavía mucho por hacer en el campo de la Inmunologia para la enfermedad de Chagas.
SOLUCION Y LUCHA: http://parasitoschagas.blogspot.com/2011/05/enfermedad-de-chagas-5-ecologia-y-lucha.html

ENFERMEDAD DE CHAGAS - 6 ecologia y lucha contra la enfermedad

Ecología y lucha contra la enfermedad
Para cualquier ecosistema que estudiemos tendremos que considerar, que para su funcionamiento se necesitan entender al menos:
·    energía: fotosíntesis u otra fuente de energía química, respiración y flujo
·    ciclo de minerales
·    estructura física y disposición  espacial de seres vivos
·    procesos internos de regulación
en este caso particular podríamos acotar el ecosistema a la vivienda de las clases sociales  pobres,  así de esta manera dejamos fuera a la fotosíntesis, ya que los humanos se encargan de “acarrear” desde fuera de la vivienda los alimentos, que son los proveedores de energía química para mantener sus funciones vitales y las de sus parásitos.
También el ciclo de minerales podría obviarse, por que la cantidad que fluye hacia el sistema y sale de el se recicla realmente en las afueras, es decir en el ecosistema más grande donde esta inserta la vivienda.
La estructura y la disposición espacial  de los seres vivios es en éste caso la que se puede imaginar, el ser humano que entra y sale del ecosistema vivienda, y las vinchucas que están escondidas, en las rajaduras de las paredes, en las pajas de los techos, en los rincones de la casa, detrás de los roperos, detrás de los cuadros, detrás de los armarios, escondrijos varios, guaridas que se generan casi en cualquier lugar de las viviendas pobres.
Para el que no conoce, por que no ha estado en América Latina, o en África, una vivienda pobre esta caracterizada, en general por ser una pieza grande, donde se realizan casi todas las actividades de la vida diaria, y de noche suele trasformarse en dormitorio, tendiéndose cueritos de ovejas sobre el piso, que en general es de tierra.
La pieza suele tener a veces una pequeña ventana, y a veces esta dividida, la parte 
de actividades diurrnas; con cortinas que suelen ser de lonas de bolsas  u otras telas rusticas y de bajo costo, del sector de dormir.
Muchas veces se encuentran camas y colchones, pero otras veces no.
Le cocina, suele usarse, fuera de la casa, al aire libre, salvo cuando llueve, muchas veces la fuente de energía para cocer los alimentos es leña y el humo suele provocar problemas en los ojos de las mujeres encargadas de cocinar.
La habitación suele tener olor a “humo”, por que a veces hay que cocinar adentro, por que la lluvia dura muchos días.
Esta gente no conoce; en general, muchas clases de comida, la harina, la mandioca, según la región, la papa, el maíz, la carne seca y salada, suelen ser la base de los pocos platos, a veces deficientes en vitaminas, en amino ácidos o en minerales.
Lo que cualquier persona de Europa tiene resuelto es acá un problema diario desde hace años y que creo se ha asentado con los años por el aumento de población.
Las paredes son de barro seco que se ha depositado sobre un enramado que se preparo con ramas y tacuaras.
En algunos lugares  desérticos de la puna se hacen  las paredes de piedras encimadas.
El techo, en general es de paja o de palmeras, o pastos tolas, según la región, los pisos son en general de tierra, y a veces las puertas es un hueco que no se cubre.
A las orillas de las ciudades la vivienda pobre ha tomado otras características, como la de construirse con materiales que son recolectados de los basurales.
Las  vinchucas, en Argentina, los barbeiros en Brasil y así en otros lugares encuentran en estas viviendas de pobres dos cosas fundamentales que le permiten aumentar su población:
·    lugar donde refugiarse
·    comida en abundancia
los proceso internos de regulación de este ecosistema; vivienda humana de pobres; se desarrolla; según nos interesa, en dos seres vivos, los humanos y las vinchucas.
Las vinchucas tienen condiciones buenas de temperatura y humedad, y con sangre disponible  como alimento pueden expandir su población a cifras muy altas.
Hay relatos de que cuando se desarmaron algunos ranchos, estudiando los escondrijos y numero de vinchuca se encontraron 200 insectos por metro cuadrado de  techo de paja.
Las vinchucas, colonizan los ranchos desde el exterior, pueden venir en las cajas de ropas, u otros petates que el pobre traslada con él cuando se muda, o desde el exterior donde puede sobrevivir, comiendo sobre animales de sangre caliente, en estos casos las vinchucas no elevan su población a números importantes, sino que como cualquier especie tienen limitado el crecimiento por la disponibilidad de alimentos, y salvo en cuevas de cría y refugio de vizcachas, comadrejas, zorritos, algunos nidos de pájaros, no hay en la naturaleza “amontonamientos” que le permitan tener al alcance la única comida que le sirve: la sangre.
En los centros de las universidades o institutos de enfermedades que se encuentran en  grandes ciudades como Buenos Aires;  se suelen recibir muestras de insectos; para consulta; de sí es o  no, una vinchuca;  durante el relato sale a luz que han llegado en algún equipaje o envío desde zonas endémicas, esto señala la facilidad de traslado para colonizar nuevos lugares, que el mismo hombre sin querer realiza. Por  procesos internos de regulación de  un ecosistema se entienden las cuestiones como los ciclos reproductivos, la sincronización de nacimientos cuando el alimento este disponible, en este caso la disposición permanente de alimentos, que es el factor decisorio, hace que los triatomineos puedan reproducirse regularmente y sin problemas. Los huevos son viables en condiciones de temperatura y humedad adecuada.
Además de las viviendas extremadamente precarias que se han descrito, existen otras mejores, con materiales convencionales, como ladrillos de barro cocido pegados con cemento y cal, revocadas con estucos, pintada, con pisos  de cemento alisado o baldosas, que también pueden ser invadidas de vinchucas,  las que encuentran lugares disponibles en roperos, rincones, escondrijos detrás de los cuadros, esta situación aumenta el numero de personas disponibles a afectarse por vía  entomológica. Ya que sin ser extremadamente  pobres están expuesto también.
En estos casos hay que tener en cuenta el bajo grado de educación sanitaria que tienen grandes masas de personas.
Entre los procesos internos de regulación de este ecosistema esta entonces como importante la acción del hombre como regulador voluntario de la población de triatomas, si hay conocimientos tratara de mantenerlos a raya, sino ignora el mal que puede causarle y los dejara crecer sin saber que se condena.
Pero en este caso también talla la economía, que como se ve, es tal vez el factor más importante; por que tal vez el hombre quiere eliminar las vinchucas pero no tiene con que.
Las consideraciones ecológicas son importantes, en la medida que la lectura sea integradora, como es el problema, hay factores de importancia critica como son los vectores, los enfermos, la situación social económica de los enfermos y de los sanos.
Existen algunos insectos que son predadores naturales de las vinchucas, como los descriptos por L. de Santis, del museo de la Plata, como los insectos que parasitan  huevos del Triatoma infestans con sus larvas destruyéndolos; otros son directamente cazadores de vinchucas.
Se han identificado al menos los siguientes enemigos naturales:
Hemípteros:
·    Apiomerus arnaui – reduvidae
·    Microtomus lunifer – reduvidae
·    Microtomus spp
·    Zelurus sororius - reduvidae
·    Zelurus cicheroi
·    Zelurus quiquin
·    Zelurus femoralis
·    Zelurus spp.
·    Opistacidius spp – reduvidae
·    Aradomorpha spp – reduvidae
Dipteros
·    Sarcodexia sternodontes – sarcofaguidae
Hymenopteros
·    Telenomus fariai – scelionidae
·    Anastatus excavatus – eupelmidae
·    Anastatus catamarcensis – eupelmidae
·    Oolthron mireyae – aphelidea 
Se pensó en usar estos enemigos naturales  para el control de las vinchucas, y también se han estudiado especies exóticas que en los laboratorios se alimentan de vinchucas.
Por  todo lo expresado hasta ahora, podemos decir que la lucha debe tener en cuenta que factores económicos, culturales y biológicos.
La vía entomológica es la más importante, y más difícil de controlar  por eso (61) se requiere el mayor esfuerzo.
La detección de los triatomas y su destrucción deben constituir el objetivo mas importante de la lucha, de hecho existen sustancias químicas que movilizan los triatomas y permiten su captura (47)   por que como vimos se esconden durante el dia en los mas variados lugares.
La búsqueda, por parte de agentes sanitarios,  y su posterior destrucción conlleva erogaciones; enormes; sobre todo por que hay que repetir las acciones prácticamente para siempre;  en concepto de salarios para el personal (65) dedicado a la búsqueda y a las fumigaciones.
Con mucha imaginación en el  ÍNDIECH se desarrollo una trampa para triatomas, similar a las que se usan para cucarachas, se le llamo censor  Maria, que es una caja de cartón  de 40x22x2 cm que lleva dentro un papel doblado como un fuelle de acordeón,  con agujeros que permiten la entrada de los insectos.
Las personas que viven en las casas donde se dejan los censores deben mirar una vez por semana  y si encuentran vinchucas deben encender los fumígenos, que  esparcen  el insecticida en forma de humo, que penetra bien en los rincones.
El trabajo de los asistentes sociales o agentes sanitarios es fundamental, por que aunque parezca obvio el buscar las vinchucas en la trampa y usar el insecticida puede ser;  para algunas personas; todo un reto.
También hay que formar la gente adecuadamente por los peligros que acarrea el uso de insecticidas, y hay algunos que son acumulables en grasas, en un 80 % y el 20 %  restante puede salir por orina.
Laboratorios de Francia, han estado estudiando en el área del dique Yací Reta el uso de esporos de hongos parásitos  para las vinchucas, el estudio esta bajo la dirección del Dr. Borda de la Universidad Nacional del Nordeste(15)
Según trabajos de hace uno años, los índices de infección han bajado, ( 9,10,44,45, 54, 61)  y esto indicaba buenas perspectivas para el futuro. Sin embargo el futuro ya nos alcanzo y la provincia de Santiago del Estero tiene un salario medio de 70 U$S  ( paridad de mercado a la fecha de 3:1; pesos : U$S) lo que indica a las claras que es imposible que alguien pueda vivir dignamente y satisfacer sus necesidades básicas, incluyendo viviendas,  con un miserable salario.

Este mapa ha sido tomado de Elsa Segura et al, Bulletin of American Healt Organitation 19,1985, (OPS) esta realizado con los resultados de una encuesta retrospectiva obtenida de buscar anticuerpos en sangre de soldados  incorporados a la conscripción obligatoria, esto significa que la muestra es buena por que a la revisada medica iban muchachos de todas las clases sociales, lo que hace a la muestra representativa de toda la sociedad.
Muestran valores altos en 4 provincias, Catamarca, Tucumán, Santiago del Estero, y Chaco. Las cuatro son muy pobres, hay una prevalencia de entre 19 al 30 %.
5 provincias tienen índices medios, de 10 a 19 % San Luis, Salta, Jujuy, Formosa; la Pampa. Y las demás promedian desde 2,1 a 9,9 % de prevalencia.
Hay que señalar que en el “análisis de tendencias” publicado en el Boletín de la OPS, Vol. 21, numero 1 del 2000, se decía que en 1997 el PIB interno de Argentina era de 323,4 millones de dólares con una paridad 1:1, peso dólar, y el ingreso per capita era de 9066 U$S, estimándose entonces que el 42 % de la población era activa y que la desocupación era de 12, 4 %.
El gasto per. Capita  para salud fue para 1995, de 795 U$S, unos 15 millones se atendían en el sector publico, el resto con obras sociales y privados.
La mortalidad infantil diminuye desde 26,9 por mil nacidos vivos en 1986, a 18,8 en 1997, también la mortalidad materna mostró un patrón semejante.
A pesar de eso números la destrucción del sistema publico de salud ha sido sistemática desde 1989 y hoy 2003, se esta intentando reconstruir con diferentes programas  que permite en acceso a medicamentos baratos y planes alimentarios maternos infantiles.
Si bien cierto que la paridad cambiaria dólar peso de 1 a 1 se mantuvo, por empréstitos y  emisión de bonos del tesoro, en vez de hacerlo cobrando los impuestos a los ricos; es decir bajando a cero el déficit fiscal;  sobre todo a las empresas de servicios públicos privatizados, a las importadoras / exportadoras y los bancos que se enriquecieron con intereses usurarios que solo en Argentina se podían cobrar, destruyendo el sistema  estatal  que a través del Banco Hipotecario permitía a la clase media hacer su vivienda; a pesar de esto:  esas eran las estadísticas.
La desocupación (marzo 2003) alcanza el 27,7 %, la pobreza, es decir aquellos que no pueden satisfacer las necesidades básicas ha aumentado mas del 50 %, es decir que aun los que trabajan no logran salir de la marginalidad.